个人身体情况说明模板

尊敬的医生：

基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

联系方式：[患者联系方式]

主要症状

[患者主要症状描述]

病史

[患者病史描述，包括既往疾病、手术史等]

用药情况

[患者目前正在使用的药物，包括药名、剂量等信息]

过敏史

[患者是否有药物过敏史或食物过敏史，如果有，请详细描述]

家族病史

[患者家族中是否有遗传病史，如果有，请详细描述]

生活习惯

[患者的日常生活习惯，包括饮食、作息时间、运动情况等]

其他补充说明

[患者希望医生了解的其他信息，或者有什么特殊要求]

非常感谢您的耐心阅读，期待您的诊断和治疗建议。

此致

敬礼

[患者签名]